COTISAT ION ANNUELLE Nom de famille Prénom: Adresse Vilde Province Code Postale Tél Date de naissance Profession Famille $22.00 Individuel $18.00 Etudiant $15.00 Age d'or $15.00 Par argent comptant [ | ou Par chéque | Etes-vous déj& abonné au Soleil de Colombie?oui non Avez-vous ou étes-vous déjA membre de la Société?oui non Nombre d'enfant Nom et Age de ou des enfants Date d'inscription Date d'échéance € Veuillez retourner le formulaire 4 La Société Francophone de Victoria 670 Herald St. Victoria, C.B. vsew 1S7 P.S. veuillez vérifier la date d'échéance sur votre carte de membre. els 5a5-5555