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HONS

NOM DE L'ENFANT

NOM DU PARENT:

ADRESSE:

TELEPHONE (maison)

(en cas d'urgence)

Ae la

6 au
LS eu
20 au
27 au

* 4 au
10 au

journée:

SEMAINE:

Pe auiblret

iy JUPIe:
24-7 Ud Let

5.6.4 Udelglet
7-a00t

14 aott

* Semaine de 4 jours

SNSCtLptten

AGE SEXE

(bureau)

(prénom de l'enfant)

(prénom de l'enfant)

DATE/NAISSANCE

Pour les six (6) semaines, du 6 juillet au 14 aoft:

Pour “1¢ "camp special duv es. au ¢ieaout

Signature des parents:

COUT TOTAL