LA SOCIETE FRANCOPHONE DE VICTORIA

FORMULAIRE DE NOUVEAUX MEMBRES

JE DESTRE DEVENIR MEMBRE DE IA S.F.V

aed

beets

? Fae :
Nom de famille’. oe a -Prénom

Adresse : Bos eee

aS Ville’

Province ue “spe _Code Postal

Tel: : ae “(bur) -

Date de naissance —
Nom du conjoint _ %

Date de naissance

wwe

Non “ae(s) enfant sae

Famille: $22,00 Individuel: $18,00 Etudiant/age
d'or:$15,00 iy if

%
&

Abonnement au journal "LE SOLEIL DE COLOMBIE" $20,00 oui

Date d'inscription Cheque:

Date d'échéance Facturez-moi:
Recus #:

Signature:

te ES

C.P. 1330 Station “E”, Victoria, C.B. VB2W 2W3 Information: (604) 383-5335 Administration: (604) 383-3751 Fax: (604) 383-5315