ASSOCIATION FRANCOPHONE
DE LA
VALLEE DE COMOX

1496, Ryan Road
Lazo, C.-B., VOR 2k0
(604) 339-3990

FORMULE D' INSCRIPTION (lettres moulées s.v.p.)

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Famille: 15 $ l’an
Célibataire: 10 $ l'an
Nom: ____ Prénom: ___ ts «éaattl@ de naissance:
Nom du conjoint: — Date de naissance: _ ___
Adresse:

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Code Postal: _ Tél. maison:

‘Tél. bureau:

Nombre d’enfants:

Non: Date de naissance: _

Date de naissance:

Nom: ee

Nom: __

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Merci de votre collaboration!

Signé: ate