L ‘ASSOCIATION DES \
FRANCOPHONES DE NANAIMO

905 HECATE,
NANAIMO,C.B., VOR 4K7
TELEPHONE: 754-5732

NOMS. FNAL UO. eee ene O° REROM 6 eS oe FM OVA we RUNS AE

DATE DE NAISSANCE ...ceeeeceeeeeees
EPOUX(SE) wsccaccvcvevcees wees) DATE DE NAISSANCE eevee cccceccees
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ADRESSE wevcccccccccvvccvcceees tee eececcceses CODE POSTAL ..eeeeees
PROFESSION _ shah ws + Sal reer irere ey
NOMBRE D'ENFANTS .....e8+ * NOM wececvcccvceees ean mye TAGB Heo, he ma
ha 16; a re * AGE wececceees
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COTISATION
FAMILLE Poa $25.00 CELIBATAIRE [| $15.00 AGE D'OR $10.00

ou par
ETUDIANT personne

PARENT SEUL & ENFANT(S) [| $15.00

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5 ATEN,
L'ASSOCIATION DES FRANCOPHOWES es \
DE NANAIMO (oiaean Pos
905 rue Hecate \ ve ee
Nanatmo, C.B. VOR 4K7 ROSS re

La Soetété Francophone
de Victorta,

1027 Pandora,
Victoria, C.B.

V8V 3P6